Clínico de Gestión de Utilización (Martes a Sábado)

Buscando una forma de generar impacto y ayudar a las personas? ¡Únete a PacificSource y ayuda a nuestros miembros a acceder a atención médica de calidad y asequible! PacificSource es un empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para el empleo sin distinción de su condición de veterano protegido o de persona calificada con discapacidad, u otra condición protegida, como raza, religión, color, sexo, orientación sexual, identidad de género, origen nacional, información genética o edad. PacificSource valora la diversidad de nuestra comunidad, incluyendo a quienes contratamos y a quienes servimos. Estamos comprometidos a crear y fomentar un entorno de trabajo en el que las diferencias individuales y la diversidad sean apreciadas, respetadas y respondidas de manera que desarrollen y utilicen plenamente los talentos y fortalezas de cada persona. Colabora estrechamente con médicos, enfermeras, trabajadores sociales y una amplia gama de profesionales médicos y no médicos para coordinar la prestación de servicios de atención médica. Evalúa los beneficios específicos del plan de salud del miembro y los recursos médicos, comunitarios o financieros adicionales disponibles. Proporciona servicios de gestión de utilización (UM) que promueven resultados de calidad y rentables al ayudar a las poblaciones de miembros a lograr una utilización efectiva de los servicios de atención médica. Facilita una atención excepcional al miembro utilizando estrategias fiscalmente responsables. Responsabilidades Esenciales: • Recopilar y evaluar la información del miembro pertinente a su historial, condición y habilidades funcionales para promover el bienestar, la utilización adecuada y la atención y servicios rentables. • Coordinar los recursos necesarios para lograr las metas y objetivos de resultados del miembro. • Documentar con precisión notas de caso y cartas explicativas que pueden formar parte de registros legales. • Realizar revisiones concurrentes de miembros admitidos en centros de hospitalización, centros de tratamiento residencial y programas de hospitalización parcial. • Mantener contacto con el personal de revisión de utilización del centro de hospitalización para asegurar la idoneidad de la estancia continuada y el nivel de atención. • Identificar casos que requieren planificación del alta, incluyendo transferencias a centros de enfermería especializada, centros de rehabilitación, residenciales y ambulatorios, incluyendo salud conductual, atención domiciliaria y servicios de cuidados paliativos, considerando las comorbilidades del miembro. • Revisar las solicitudes de derivación y preautorización en cuanto a la idoneidad de la atención dentro de los conjuntos de criterios establecidos basados en evidencia. • Cuando sea aplicable, identificar y negociar con proveedores apropiados para la prestación de servicios. • Cuando sea apropiado, negociar descuentos con proveedores no contratados y/o remitir a dichos proveedores al Departamento de Red de Proveedores para el desarrollo de contratos. • Trabajar con equipos multidisciplinarios utilizando un enfoque integrado basado en equipos para apoyar mejor a los miembros, lo que puede incluir trabajar en conjunto en casos de red no disponible (NNA), excepciones fuera de red (OONE) y acuerdos únicos (OTA). • Servir como recurso principal para el miembro y sus familiares para preguntas e inquietudes relacionadas con el plan de salud y para navegar por los problemas del sistema de salud. • Interactuar con otro personal de PacificSource para asegurar la prestación de un servicio al cliente de calidad. • Actuar como recurso interno respondiendo preguntas que requieren interpretación médica o contractual que son remitidas por otros departamentos, así como por médicos y proveedores de servicios y suministros médicos. • Ayudar a empleadores y agentes con preguntas sobre recursos y procedimientos de atención médica para sus empleados y clientes. • Identificar la utilización de alto costo y remitir al RN de Reaseguro de Grandes Casos y al equipo de Gestión de Casos, según corresponda. • Asistir al Director Médico en el desarrollo de directrices y procedimientos para el Departamento de Servicios de Salud. Responsabilidades de Apoyo: • Actuar como respaldo y ser un recurso para otro personal y funciones del Departamento de Servicios de Salud, según sea necesario. • Participar en comités, equipos y grupos de trabajo designados, según se indique. • Representar al Departamento de Servicios de Salud, tanto interna como externamente, según lo solicite el Director Médico. • Cumplir con las expectativas de desempeño y asistencia del departamento y de la empresa. • Seguir la política de privacidad de PacificSource y las leyes y regulaciones HIPAA relativas a la confidencialidad y seguridad de la información de salud protegida. • Realizar otras tareas según se asignen. PERFIL DE ÉXITO Experiencia Laboral: Se requiere un mínimo de tres (3) años de experiencia en enfermería o salud conductual con exposición y capacidad médica y/o de salud conductual variada. Se prefiere encarecidamente la experiencia en cuidados agudos, gestión de casos, incluyendo casos que requieren rehabilitación, atención domiciliaria, salud conductual y tratamiento de cuidados paliativos. La experiencia en la industria de seguros es útil, pero no obligatoria. Educación, Certificados, Licencias: Se requiere una licencia activa y sin restricciones de Enfermero Registrado (RN), Consejero Profesional Licenciado (LPC), Terapeuta Matrimonial y Familiar Licenciado (LMFT), Trabajador Social Clínico Licenciado (LCSW) o Profesional de Enfermería de Salud Mental Psiquiátrica (PMHNP). Se prefiere la Certificación de Gestor de Casos acreditada por CCMC. Conocimientos: Conocimiento y comprensión profundos de los procesos médicos y de salud conductual, diagnósticos, modalidades de atención, códigos de procedimientos, incluyendo Códigos ICD y CPT, seguros de salud y beneficios exigidos por el estado. Comprensión de los beneficios contractuales y las opciones disponibles fuera de los beneficios contractuales. Conocimiento práctico de los servicios comunitarios, proveedores, vendedores e instalaciones disponibles para ayudar a los miembros. Comprensión de los planes de gestión de casos apropiados. Capacidad para utilizar sistemas informáticos para la grabación y recuperación de datos. Asegura la confidencialidad del paciente, la privacidad y la seguridad de los registros de salud. Establece y mantiene relaciones con servicios y proveedores comunitarios. Mantiene actualizada la base de conocimientos clínicos y la certificación. Capacidad para trabajar de forma independiente con supervisión mínima. Debe ser capaz de funcionar como parte de una comunidad colaborativa y cohesionada. Competencias: Adaptabilidad Construcción de Lealtad del Cliente Construcción de Relaciones de Trabajo Estratégicas Construcción de Confianza Mejora Continua Contribución al Éxito del Equipo Planificación y Organización Estándares de Trabajo Entorno: Trabajar en un entorno de oficina general con equipo configurado ergonómicamente. Se requiere viajar aproximadamente el 5% del tiempo. Habilidades: Responsabilidad, Colaboración, Comunicación (escrita/verbal), Flexibilidad, Escucha (activa), Habilidades organizativas/Planificación y Organización, Resolución de Problemas, Trabajo en Equipo Descargo de Responsabilidad sobre Compensación El rango salarial proporcionado refleja el rango completo para este puesto. La cantidad máxima indicada representa el salario más alto posible para el puesto y no debe interpretarse como un salario inicial típico. La compensación real se determinará en función de factores como las calificaciones, la experiencia, la educación y la equidad interna. Tenga en cuenta que el rango indicado es solo a efectos informativos y no constituye una garantía de ningún salario específico dentro de ese rango. Rango Base: $70,950.00 - $106,424.99 Nuestros Valores Vivimos y respiramos nuestros valores. De hecho, nuestra cultura está impulsada por estos siete valores fundamentales que nos guían en cómo hacemos negocios: • Estamos comprometidos a hacer lo correcto. • Somos un equipo trabajando hacia un objetivo común. • Cada uno de nosotros es responsable del servicio al cliente. • Practicamos la comunicación abierta en todos los niveles de la empresa para fomentar el crecimiento individual, del equipo y de la empresa. • Participamos activamente en esfuerzos para mejorar nuestras diversas comunidades, tanto interna como externamente. • Trabajamos activamente para promover la justicia social, la equidad, la diversidad y la inclusión en nuestro lugar de trabajo, en el sistema de salud y en la comunidad. • Fomentamos la creatividad, la innovación y la búsqueda de la excelencia. Requisitos Físicos: Agacharse y doblarse. Sentarse y/o permanecer de pie durante períodos prolongados de tiempo mientras se realizan las funciones principales del trabajo. Movimientos repetitivos que incluyen escribir, clasificar y archivar. Levantamiento y transporte ligero de archivos y materiales de negocios. Capacidad para leer y comprender inglés escrito y hablado. Comunicarse de manera clara y efectiva. Descargo de Responsabilidad: Esta descripción del puesto indica la naturaleza general y el nivel del trabajo realizado por los empleados dentro de este puesto y está sujeta a cambios. No está diseñada para contener o ser interpretada como una lista completa de todos los deberes, responsabilidades y calificaciones requeridas de los empleados asignados a este puesto. El empleo permanece AT-WILL en todo momento.