H-1BEmpresa con aprobaciones comprobadas
REG. 4693643
Investigador Senior
PacificSource
✓ VERIFICADO · 1 green cards (PERM) aprobadas en los últimos 12 mesesRegistros públicos del Departamento de Trabajo de EE. UU. (DOL).
- Lugar: Boise, ID
- Área: Finanças & Negócios
- Visa probable: H-1B
- Empleo visto por última vez el 22/7/2026
Investigador senior en Boise, ID; empresa con 5 aprobaciones LCA y 1 PERM en los últimos 12 meses.
Cuenta gratis — el contacto y el enlace oficial del empleo están en el portal.
Descripción del empleo
Traducción automática del anuncio original del empleador.
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PacificSource es un empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para el empleo sin distinción de su condición de veterano protegido o individuo calificado con una discapacidad, u otro estado protegido, como raza, religión, color, sexo, orientación sexual, identidad de género, origen nacional, información genética o edad. PacificSource valora la diversidad de nuestra comunidad, incluidos aquellos a quienes contratamos y servimos. Estamos comprometidos a crear y fomentar un entorno de trabajo en el que las diferencias individuales y la diversidad sean apreciadas, respetadas y atendidas de maneras que desarrollen y utilicen plenamente los talentos y fortalezas de cada persona.
El Investigador Senior gestiona el trabajo relacionado con auditorías e investigaciones de fraude, desperdicio y abuso en varios equipos independientes y especializados. Las funciones incluyen: realizar investigaciones exhaustivas, tomando decisiones y recomendaciones sobre la dirección, el alcance y el cronograma de los casos; colaborar con gerentes y personal en Reclamaciones, Red de Proveedores, Apelaciones y Quejas, Finanzas, Gestión de Utilización y Análisis durante todo el ciclo de vida de la auditoría; garantizar el cumplimiento de la auditoría con las leyes y regulaciones estatales y federales, los requisitos contractuales y las políticas y procedimientos de la empresa en lo que respecta al fraude, el desperdicio y el abuso.
Responsabilidades Esenciales:
• Planificar, realizar y gestionar de forma independiente investigaciones rápidas y exhaustivas, tanto presenciales como de escritorio, de las reclamaciones de atención médica.
• Documentar minuciosamente los hallazgos y acciones de investigación para crear archivos de casos completos de acuerdo con las políticas y procedimientos establecidos.
• Utilizar de manera proactiva los recursos analíticos disponibles para identificar patrones de posible Fraude, Desperdicio y Abuso (FWA), iniciando auditorías cuando sea necesario.
• Realizar entrevistas de investigación de hechos con personal interno, proveedores externos, pacientes y otras partes relevantes sobre servicios médicos y de salud conductual, iniciando investigaciones cuando sea necesario.
• Utilizar herramientas de Inteligencia de Fuentes Abiertas (OSINT) disponibles para verificar licencias de proveedores, investigar antecedentes penales, acciones disciplinarias, activos y pasivos financieros.
• Asistir y participar en el Grupo de Trabajo regional de FWA y otras reuniones estatales o federales.
• Establecer y mantener un conocimiento y comprensión integrales de los requisitos actuales de informes estatales y federales, asegurando que los informes de FWA se reciban, resuman, cataloguen y difundan a las agencias correspondientes.
• Asegurar que los informes regulatorios se desarrollen, sean precisos y se presenten a tiempo.
• Servir como Experto en la Materia (SME) interno en asuntos relacionados con auditoría y FWA.
• Desarrollar y realizar capacitaciones internas relacionadas con FWA.
• Colaborar con agencias gubernamentales durante auditorías, investigaciones y Solicitudes de Información (RFI).
• Presentar y discutir los hallazgos y recomendaciones de los casos en reuniones de revisión de casos con la gerencia del departamento y de la empresa.
• Participar en el desarrollo y presentación de informes de FWA para el Comité de Cumplimiento Corporativo y el Comité de Auditoría y Cumplimiento de la Junta.
• Coordinar y gestionar la producción de materiales de investigación en apoyo a las negociaciones de acuerdos.
Responsabilidades de Apoyo:
• Cumplir con las expectativas de desempeño y asistencia del departamento y la empresa.
• Seguir la política de privacidad de PacificSource y las leyes y regulaciones de HIPAA relativas a la confidencialidad y seguridad de la información de salud protegida.
• Realizar otras tareas según lo asignado.
PERFIL DE ÉXITO
Experiencia Laboral: Se requiere un mínimo de 4 años de experiencia en la realización de investigaciones complejas de fraude en atención médica. Se requiere experiencia significativa en la facilitación de actividades de auditoría en equipos especializados. Se requiere la capacidad de comunicarse de manera efectiva y profesional con las partes interesadas internas y externas, tanto de forma escrita como verbal. Se requiere la capacidad de investigar, comprender e interpretar de forma independiente datos complejos de reclamaciones de atención médica, leyes civiles y penales, y requisitos contractuales. Se prefiere experiencia en la navegación de plataformas de gestión de casos, reclamaciones y OSINT.
Educación, Certificados, Licencias: Se requiere una licenciatura en administración de empresas, justicia penal o un campo relacionado, o una combinación de educación y experiencia equivalentes. Se requiere la capacidad de obtener la certificación de Examinador de Fraude Certificado (CFE) o una certificación equivalente dentro de los 24 meses posteriores a la contratación.
Conocimiento: Se requiere un sólido conocimiento práctico de las técnicas y procedimientos de investigación relacionados con el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica. Capacidad para obtener una comprensión profunda de las iniciativas de cumplimiento de PacificSource. Responder oportunamente a las consultas regulatorias. Mantener materiales de referencia suficientes para investigar adecuadamente los problemas de cumplimiento. Capacidad para organizar auditorías de investigación complejas y de gran escala que impliquen trabajar con equipos multifuncionales bajo plazos estrictos. Capacidad para comunicarse de manera efectiva con todos los niveles de la organización, agencias federales y estatales, proveedores y miembros, tanto verbalmente como por escrito. Conocimiento práctico de terminología legal y médica. Capacidad para leer, interpretar y aplicar el lenguaje y las ideas complejas que se encuentran en los contratos de proveedores, la jurisprudencia, los estatutos penales y civiles. Capacidad para trabajar bajo presión de tiempo y mantener el profesionalismo en situaciones emocionalmente cargadas. Competencia informática en un entorno Windows, incluido Microsoft Office Suite.
Competencias
Adaptabilidad
Construcción de Lealtad del Cliente
Construcción de Relaciones Laborales Estratégicas
Construcción de Confianza
Mejora Continua
Contribución al Éxito del Equipo
Planificación y Organización
Estándares de Trabajo
Entorno: Trabajo en interiores en un entorno de oficina general con equipos configurados ergonómicamente. Se requiere viajar aproximadamente el 10% del tiempo.
Habilidades:
Responsabilidad, Colaboración, Comunicación (escrita/verbal), Flexibilidad, Escucha (activa), Habilidades organizativas/Planificación y Organización, Resolución de Problemas, Trabajo en equipo
Descargo de Responsabilidad de Compensación
El rango salarial proporcionado refleja el rango completo para este puesto. El monto máximo indicado representa el salario más alto posible para el puesto y no debe interpretarse como un salario inicial típico. La compensación real se determinará en función de factores como las calificaciones, la experiencia, la educación y la equidad interna. Tenga en cuenta que el rango indicado es solo para fines informativos y no constituye una garantía de ningún salario específico dentro de ese rango.
Rango Base:
$65,296.83 - $111,004.62
Nuestros Valores
Vivimos y respiramos nuestros valores. De hecho, nuestra cultura está impulsada por estos siete valores fundamentales que nos guían en cómo hacemos negocios:
• Estamos comprometidos a hacer lo correcto.
• Somos un equipo trabajando hacia un objetivo común.
• Cada uno de nosotros es responsable del servicio al cliente.
• Practicamos la comunicación abierta en todos los niveles de la empresa para fomentar el crecimiento individual, del equipo y de la empresa.
• Participamos activamente en esfuerzos para mejorar nuestras muchas comunidades, interna y externamente.
• Trabajamos activamente para promover la justicia social, la equidad, la diversidad y la inclusión en nuestro lugar de trabajo, el sistema de salud y la comunidad.
• Fomentamos la creatividad, la innovación y la búsqueda de la excelencia.
Requisitos Físicos: Agacharse y doblarse. Sentarse y/o permanecer de pie durante períodos prolongados mientras realiza las funciones principales del trabajo. Movimientos repetitivos que incluyen escribir, clasificar y archivar. Levantamiento y transporte ligero de archivos y materiales comerciales. Capacidad para leer y comprender inglés escrito y hablado. Comunicarse de manera clara y efectiva.
Descargo de Responsabilidad: Esta descripción del puesto indica la naturaleza general y el nivel de trabajo realizado por los empleados en este puesto y está sujeta a cambios. No está diseñada para contener ni interpretarse como una lista completa de todos los deberes, responsabilidades y calificaciones requeridas de los empleados asignados a este puesto. El empleo sigue siendo AT-WILL (a voluntad) en todo momento.
Ver el texto original en inglés
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PacificSource is an equal opportunity employer. All qualified applicants will receive consideration for employment without regard to status as a protected veteran or a qualified individual with a disability, or other protected status, such as race, religion, color, sex, sexual orientation, gender identity, national origin, genetic information or age. PacificSource values the diversity of our community, including those we hire and serve. We are committed to creating and fostering a work environment in which individual differences and diversity are appreciated, respected and responded to in ways that fully develop and utilize each person’s talents and strengths.
The Senior Investigator manages work related to fraud, waste and abuse audits and investigations across several independent and specialized teams. Functions include, conducting in depth investigations making decisions and recommendations on case direction, scope and timing; collaborating with managers and staff in Claims, Provider Network, Appeals and Grievances, Finance, Utilization Management and Analytics throughout the audit lifecycle; ensuring audit compliance with state and federal laws and regulations, contract requirements and company policies and procedures as they pertain to fraud, waste and abuse.
Essential Responsibilities:
• Independently plan, conduct, and manage prompt, thorough onsite and desk-top investigations of health care claims,
• Thoroughly document investigative findings and actions to create comprehensive case files in accordance with established policies and procedures.
• Proactively utilize available analytic resources to identify patterns of potential Fraud, Waste and Abuse, initiating audits when necessary.
• Conduct fact-finding interviews with internal staff, external providers, patients and other relevant parties regarding medical and behavioral health services initiating investigations when necessary.
• Utilize available Open Source Intelligence (OSINT) tools to verify provider licenses, research criminal history, disciplinary actions, financial assets and liabilities.
• Attend and participate in regional FWA Task Force and other state or federal meetings.
• Establish and maintain a comprehensive knowledge and understanding of current state and federal reporting requirements ensuring FWA reporting is received, summarized, catalogued, and disseminated to the appropriate agencies.
• Ensure regulatory reporting is developed, accurate, and submitted timely.
• Serve as an internal Subject Matter Expert (SME) on matters related to auditing and FWA.
• Develop and conduct internal FWA related training.
• Collaborate with government agencies during audits, investigations and Requests for Information (RFI).
• Present and discuss case findings and recommendations in case review meetings with department and company management.
• Participate in the development and presentation of FWA reporting for the Corporate Compliance Committee and the Audit and Compliance Committee of the Board.
• Coordinate and manage the production of investigative materials in support of, settlement negotiations.
Supporting Responsibilities:
• Meet department and company performance and attendance expectations.
• Follow the PacificSource privacy policy and HIPAA laws and regulations concerning confidentiality and security of protected health information.
• Perform other duties as assigned.
SUCCESS PROFILE
Work Experience: Minimum of 4 years of experience conducting complex healthcare fraud investigations required. Significant experience in facilitating audit activities across specialized teams required. Ability to effectively and professionally communicate with internal and external stakeholders, in both written and verbal form, required. Ability to independently research, understand and interpret complex healthcare claims data, civil and criminal laws, and contract requirements required. Experience in navigating case management, claims and OSINT platforms preferred.
Education, Certificates, Licenses: Bachelor’s degree in business administration, criminal justice, or related field or a combination of equivalent education and experience is required. Ability to obtain Certified Fraud Examiner (CFE) or equivalent certification within 24 months of employment required.
Knowledge: Strong working knowledge of investigative techniques and procedures as they relate to health care fraud, waste and abuse is required. Ability to gain a thorough understanding of PacificSource compliance initiatives. Respond timely to regulatory inquiries. Maintain sufficient reference materials to adequately research compliance issues. Ability to organize large complex investigative audits that involve working with multi-functional teams under strict deadlines. Ability to communicate effectively with all levels of the organization, federal and state agencies, providers, and members, both verbally and in writing. Working knowledge of legal and medical terminology. Ability to read, interpret, and apply the complex language and ideas found in provider contracts, case law, criminal and civil statues. Ability to work under time pressures, and remain professional in emotionally charged situations. Computer proficiency in a Windows environment, including Microsoft Office Suite.
Competencies
Adaptability
Building Customer Loyalty
Building Strategic Work Relationships
Building Trust
Continuous Improvement
Contributing to Team Success
Planning and Organizing
Work Standards
Environment: Work inside in a general office setting with ergonomically configured equipment. Travel is required approximately 10% of the time.
Skills:
Accountability, Collaboration, Communication (written/verbal), Flexibility, Listening (active), Organizational skills/Planning and Organization, Problem Solving, Teamwork
Compensation Disclaimer
The wage range provided reflects the full range for this position. The maximum amount listed represents the highest possible salary for the role and should not be interpreted as a typical starting wage. Actual compensation will be determined based on factors such as qualifications, experience, education, and internal equity. Please note that the stated range is for informational purposes only and does not constitute a guarantee of any specific salary within that range.
Base Range:
$65,296.83 - $111,004.62
Our Values
We live and breathe our values. In fact, our culture is driven by these seven core values which guide us in how we do business:
• We are committed to doing the right thing.
• We are one team working toward a common goal.
• We are each responsible for customer service.
• We practice open communication at all levels of the company to foster individual, team and company growth.
• We actively participate in efforts to improve our many communities-internally and externally.
• We actively work to advance social justice, equity, diversity and inclusion in our workplace, the healthcare system and community.
• We encourage creativity, innovation, and the pursuit of excellence.
Physical Requirements: Stoop and bend. Sit and/or stand for extended periods of time while performing core job functions. Repetitive motions to include typing, sorting and filing. Light lifting and carrying of files and business materials. Ability to read and comprehend both written and spoken English. Communicate clearly and effectively.
Disclaimer: This job description indicates the general nature and level of work performed by employees within this position and is subject to change. It is not designed to contain or be interpreted as a comprehensive list of all duties, responsibilities, and qualifications required of employees assigned to this position. Employment remains AT-WILL at all times.
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