Consultor Investigador Clínico - Iowa

Sun Life U.S. es uno de los mayores proveedores de beneficios de empleados y gobiernos, ayudando a unos 50 millones de estadounidenses a acceder a la atención y cobertura que necesitan. A través de empleadores, socios de la industria y programas gubernamentales, Sun Life U.S. ofrece una cartera de beneficios y servicios, incluyendo dental, visión, discapacidad, gestión de ausencias, vida, salud suplementaria, seguro médico de parada y navegación sanitaria. Tenemos más de 6.400 empleados y asociados en nuestras prácticas dentales asociadas y operamos a nivel nacional. Visite nuestro sitio web para descubrir cómo Sun Life está haciendo la vida más brillante para nuestros clientes, socios y comunidades. DentaQuest gestiona beneficios dentales y de visión para más de 33 millones de estadounidenses. Nuestras soluciones basadas en resultados y rentables están diseñadas para Medicaid y CHIP, Medicare Advantage, pequeñas y grandes empresas e individuos. Con énfasis en la prevención y el valor, buscamos hacer accesible la atención de calidad para mejorar la salud oral de todos. Descripción del trabajo: Sun Life abraza un modelo de trabajo híbrido que equilibra la colaboración en oficina con la flexibilidad del trabajo virtual en los estados contiguos más AK. ** El candidato debe residir en el estado de Iowa. La oportunidad: The Clinical Investigator is responsible for the retrospective review of paid claims and analysis of claims data to identify provider fraud, waste or abuse. El Investigador Clínico llevará a cabo un análisis a fondo, análisis de tendencias de análisis por pares y análisis estadísticos para identificar proveedores cuyas pautas de utilización están fuera de la norma esperada de sus pares en sus mercados asignados. Tendrán plena responsabilidad por todas las obligaciones contractuales de sus clientes asignados relacionadas con el fraude, los desechos o los abusos. El investigador clínico es responsable de la relación profesional con los clientes asignados relacionados con el fraude, los desechos y los abusos y es responsable de todos los aspectos del proceso de investigación de la identificación, iniciación, terminación y remisión de la investigación según corresponda. El Investigador Clínico es responsable de trabajar con proveedores para educar, imponer acciones correctivas y llegar a la resolución del caso. El Investigador trabaja en estrecha colaboración con los clientes, las organizaciones de cuidado gestionado, las agencias estatales y las fuerzas del orden relacionadas con sus investigaciones según sea necesario. Cómo contribuirá: • Responsable de interpretación clínica de radiografías dentales. • Interpretar los informes de utilización de forma independiente para detectar patrones y posibles áreas de fraude, desperdicio o abuso. • Consultar datos para realizar un análisis completo de datos de perforación para detectar patrones y tendencias de utilización inferior y superior. • Investigar el fraude y abuso de proveedores y miembros en mercados asignados. • Gestionar múltiples clientes y redes de proveedores asociadas relacionadas con investigación de fraude, desperdicios y abusos. • Trabajar con Directores Dentales DentaQuest y en consulta durante el proceso de investigación para asegurar decisiones clínicas precisas y defensibles. • Responsable de la exactitud de todas las decisiones de investigación y que las decisiones son clínicamente sólidas, apoyadas por la autoridad apropiada y documentada y defensible. • Asegurar que todas las decisiones de auditoría se ajusten a las regulaciones de Medicare, las Directrices Estatales de Medicaid, el Manual de Referencia de la Oficina de DentaQuest y las limitaciones de beneficios del plan. • Ayudar a la gestión en las negociaciones de sobrepago con proveedores relacionados con los resultados y conclusiones de una investigación. • Responsable de la implementación y actualización de todos los procesos clientes relacionados con Fraude, Residuos y Abusos. • Mantener la relación profesional con los contactos de clientes asignados relacionados con el fraude, la investigación de residuos y abusos. • Responsable de todas las comunicaciones de investigación y clientes relacionadas con proveedores para la provisión de hechos y conclusiones de investigación. • Responsable de todas las reuniones de clientes relacionadas con fraude, desperdicio y abuso. • Seguimiento de todos los casos de investigación en formato cronológico preciso en la base de datos de seguimiento del fraude interno. • Tener la capacidad de gestionar de forma independiente el flujo de trabajo para satisfacer las necesidades empresariales, garantizar obligaciones contractuales para todos los clientes y cumplir con las métricas departamentales. • Responsable del desarrollo de relaciones interdepartamentales para asegurar todas las cuestiones relacionadas con el fraude, los desechos o los abusos se identifican y se investigan adecuadamente. • Responsable de la preparación y exactitud de los documentos de recuperación para el procesamiento y asegurar que se completen correctamente y en forma oportuna. • Responsable de todos los requisitos de presentación de informes contractuales de clientes asignados relacionados con actividades de investigación y resultados. • Mantener relaciones profesionales con las agencias estatales de Medicaid y las agencias estatales y federales de aplicación de la ley. • Asistencia en la evaluación en curso de las políticas y procedimientos departamentales. Lo que va a traer con usted: • Se prefiere la higiene dental registrada. • 3 años de experiencia clínica y/o experiencia de investigación relacionada. • Experiencia en Gestión o Revisión de Utilización Dental, preferida Destrezas preferidas • Conocimiento del software informático general (Excel, Word, Outlook, Adobe). • Se requiere experiencia clínica y conocimiento de procedimientos y terminología dentales. • Se requieren habilidades eficaces de comunicación oral y escritura de negocios. • La atención al detalle, precisión y habilidades organizativas son esenciales. • Las habilidades interpersonales eficaces son esenciales. • La capacidad de priorizar y adaptarse a las prioridades cambiantes es esencial. Salary: Rango de sueldos: 54,100 dólares - 81.200 dólares En nuestra empresa, estamos comprometidos a pagar transparencia y equidad. El rango salarial para este papel es competitivo en todo el país, y nos esforzamos por asegurar que la compensación sea justa y equitativa. Su salario base real se determinará sobre la base de sus habilidades únicas, calificaciones, experiencia, educación y ubicación geográfica. Además de su salario base, esta posición es elegible para un premio anual de incentivos discrecional basado en su rendimiento individual, así como el rendimiento general de la empresa. Estamos dedicados a crear un entorno de trabajo donde todos son recompensados por sus contribuciones. ¿No está listo para aplicar pero quiere mantenerse en contacto? Únete a nuestra comunidad de talentos para permanecer conectado hasta que el tiempo sea adecuado para ti! Estamos comprometidos a fomentar un entorno inclusivo donde todos los empleados sienten que pertenecen, son apoyados y habilitados para prosperar. Estamos dedicados a construir equipos con experiencias variadas, antecedentes, perspectivas e ideas que beneficien a nuestros colegas, clientes y las comunidades donde operamos. Alentamos aplicaciones de personas calificadas de todos los orígenes. La vida es más brillante cuando trabajas en Sun Life En Sun Life, priorizamos su bienestar con beneficios integrales, incluyendo vacaciones generosas y tiempo de enfermedad, familia remunerada líder en el mercado, licencia parental y de adopción, cobertura médica, vida pagada por la empresa y seguro dC, programas de discapacidad y un programa sabático parcialmente pagado. Plan para su futuro con nuestro partido de 401(k) empleador, opciones de compra de acciones y una cuenta de jubilación financiada por el empleador. Disfrute de un entorno de trabajo flexible, inclusivo y colaborativo que apoye el crecimiento profesional. Estamos orgullosos de ser reconocidos en nuestras comunidades como un primer empleador. Proudly Great Place to Work® Certified in Canada and the U.S., también hemos sido reconocidos como un "Top 10" empleador por el "Top Places to Work" de Boston Globe durante dos años consecutivos. Visite nuestro sitio web para conocer nuestros beneficios y reconocimiento dentro de nuestras comunidades. Haremos ajustes razonables a la conocida limitación física o mental de personas con discapacidad o veteranos con discapacidad de otra forma, a menos que el alojamiento imponga una penuria indebida en el funcionamiento de nuestro negocio. Por favor envíe un correo electrónico a [contacto en el portal] para solicitar un alojamiento. Para los solicitantes que residen en California, por favor lea nuestra política de privacidad y Aviso de empleados de California. No necesitamos ni administramos pruebas de detector de mentiras como condición de empleo o empleo continuado. Sun Life considerará para el empleo a todos los solicitantes cualificados, incluidos los que tienen antecedentes penales, de manera compatible con los requisitos de las leyes estatales y locales aplicables, incluyendo las ordenanzas de oportunidades justas aplicables. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para el empleo sin tener en cuenta la raza, el color, la religión, el sexo, la orientación sexual, la identidad de género, el origen nacional, la discapacidad o el estado como veterinario protegido. Categoría de trabajo: Claims - Health " Dental Fecha final: 30/07/2026