Consultor Investigador Clínico en Iowa

Sun Life U.S. es uno de los mayores proveedores de beneficios para empleados y gubernamentales, ayudando a aproximadamente 50 millones de estadounidenses a acceder a la atención y cobertura que necesitan. A través de empleadores, socios de la industria y programas gubernamentales, Sun Life U.S. ofrece una cartera de beneficios y servicios, que incluyen odontología, oftalmología, discapacidad, gestión de ausencias, vida, salud suplementaria, seguro de stop-loss médico y navegación en atención médica. Tenemos más de 6.400 empleados y asociados en nuestras prácticas dentales asociadas y operamos en todo el país. Visite nuestro sitio web para descubrir cómo Sun Life está haciendo la vida más brillante para nuestros clientes, socios y comunidades. DentaQuest administra los beneficios dentales y oftalmológicos para más de 33 millones de estadounidenses. Nuestras soluciones rentables y basadas en resultados están diseñadas para Medicaid y CHIP, Medicare Advantage, pequeñas y grandes empresas, e individuos. Con un enfoque en la prevención y el valor, nuestro objetivo es hacer que la atención de calidad sea accesible para mejorar la salud bucal de todos. Descripción del Puesto: Sun Life adopta un modelo de trabajo híbrido que equilibra la colaboración en la oficina con la flexibilidad del trabajo virtual en los estados contiguos más Alaska. ** El candidato debe residir en el estado de Iowa. La Oportunidad: El Investigador Clínico es responsable de la revisión retrospectiva de reclamaciones pagadas y del análisis de datos de reclamaciones para identificar fraudes, desperdicios o abusos por parte de los proveedores. El Investigador Clínico llevará a cabo análisis en profundidad, análisis de pares y análisis de tendencias y análisis estadísticos para identificar proveedores cuyos patrones de utilización están fuera de la norma esperada de sus pares en sus mercados asignados. Tendrán plena responsabilidad de todas las obligaciones contractuales para con sus clientes asignados relacionadas con fraudes, desperdicios o abusos. El Investigador Clínico es responsable de la relación profesional con los clientes asignados en relación con fraudes, desperdicios y abusos y es responsable de todos los aspectos del proceso de investigación, desde la identificación, inicio, finalización y derivación de la investigación, según corresponda. El Investigador Clínico es responsable de trabajar con los proveedores para educar, imponer acciones correctivas y lograr la resolución del caso. El Investigador trabaja en estrecha colaboración con clientes, organizaciones de atención administrada, agencias estatales y organismos encargados de hacer cumplir la ley en relación con sus investigaciones, según sea necesario. Cómo contribuirás: • Responsable de la interpretación clínica de radiografías dentales. • Interpretar de forma independiente los informes de utilización para detectar patrones y áreas potenciales de fraude, desperdicio o abuso. • Consultar datos para realizar un análisis exhaustivo y detallado para detectar patrones y tendencias de subutilización y sobreutilización. • Investigar el fraude y el abuso de proveedores y miembros en los mercados asignados. • Gestionar múltiples clientes y redes de proveedores asociadas relacionadas con la investigación de fraudes, desperdicios y abusos. • Trabajar con y en consulta con los Directores Dentales de DentaQuest durante el proceso de investigación para asegurar decisiones clínicas precisas y defendibles. • Responsable de la precisión de todas las decisiones de investigación y de que las decisiones sean clínicamente sólidas, respaldadas por la autoridad apropiada y documentada, y defendibles. • Asegurar que todas las decisiones de auditoría cumplan con las regulaciones de Medicare, las Directrices de Medicaid del Estado, el Manual de Referencia de la Oficina de DentaQuest y las limitaciones de los beneficios del plan. • Asistir a la gerencia en negociaciones de sobrepago con proveedores relacionadas con los resultados y hallazgos de una investigación. • Responsable de la implementación y actualización de todos los procesos del cliente relacionados con Fraude, Desperdicio y Abuso. • Mantener la relación profesional con los contactos designados del cliente relacionados con la investigación de fraudes, desperdicios y abusos. • Responsable de todas las comunicaciones relacionadas con la investigación y el cliente a los proveedores para la provisión de hechos y hallazgos de la investigación. • Responsable de todas las reuniones cara a cara con el cliente relacionadas con fraudes, desperdicios y abusos. • Rastrear todos los casos de investigación en formato de línea de tiempo precisa en la base de datos interna de seguimiento de fraudes. • Tener la capacidad de gestionar de forma independiente el flujo de trabajo para satisfacer las necesidades del negocio, asegurar el cumplimiento de las obligaciones contractuales para todos los clientes y cumplir con las métricas departamentales. • Responsable del desarrollo de relaciones interdepartamentales para asegurar que todos los problemas relacionados con fraudes, desperdicios o abusos se identifiquen y se investiguen adecuadamente. • Responsable de la preparación y precisión de los documentos de recuperación para su procesamiento y asegurar que se completen de manera correcta y oportuna. • Responsable de todos los requisitos de informes contractuales del cliente asignado relacionados con la actividad y los resultados de la investigación. • Mantener relaciones profesionales con agencias estatales de Medicaid y agencias encargadas de hacer cumplir la ley estatales y federales asignadas al mercado. • Asistir en la evaluación continua de las políticas y procedimientos departamentales. Lo que aportarás: • Se prefiere Higienista Dental Registrado con licencia. • 3+ años de experiencia clínica y/o experiencia comercial investigativa relacionada. • Experiencia en Gestión o Revisión de Utilización Dental, preferible Habilidades preferidas • Conocimiento de software de computadora general (Excel, Word, Outlook, Adobe). • Se requiere experiencia clínica y conocimiento de procedimientos y terminología dental. • Se requieren habilidades efectivas de comunicación oral y escritura de negocios. • La atención al detalle, la precisión y las habilidades organizativas son esenciales. • Las habilidades interpersonales efectivas son esenciales. • La capacidad de priorizar y adaptarse a las prioridades cambiantes es esencial. Salario: Rango Salarial: $54,100 - $81,200 En nuestra empresa, estamos comprometidos con la transparencia y equidad salarial. El rango salarial para este puesto es competitivo a nivel nacional y nos esforzamos por garantizar que la compensación sea justa y equitativa. Su salario base real se determinará en función de sus habilidades, calificaciones, experiencia, educación y ubicación geográfica únicas. Además de su salario base, este puesto es elegible para un premio anual de incentivo discrecional basado en su desempeño individual, así como en el desempeño general del negocio. Estamos dedicados a crear un ambiente de trabajo donde todos sean recompensados por sus contribuciones. ¿Aún no está listo para postularse pero desea mantenerse en contacto? ¡Únase a nuestra comunidad de talentos para mantenerse conectado hasta que sea el momento adecuado para usted! Estamos comprometidos a fomentar un entorno inclusivo donde todos los empleados se sientan parte, apoyados y empoderados para prosperar. Estamos dedicados a construir equipos con diversas experiencias, orígenes, perspectivas e ideas que beneficien a nuestros colegas, clientes y las comunidades donde operamos. Alentamos las solicitudes de personas calificadas de todos los orígenes. La vida es más brillante cuando trabajas en Sun Life En Sun Life, priorizamos su bienestar con beneficios integrales, que incluyen generosas vacaciones y tiempo por enfermedad, licencia pagada líder en el mercado para familiares, paternidad y adopción, cobertura médica, seguro de vida y AD&D pagado por la empresa, programas de discapacidad y un programa de licencia sabática parcialmente pagado. Planifique su futuro con nuestra contrapartida 401(k) del empleador, opciones de compra de acciones y una cuenta de jubilación financiada por el empleador. Disfrute de un ambiente de trabajo flexible, inclusivo y colaborativo que apoya el crecimiento profesional. Estamos orgullosos de ser reconocidos en nuestras comunidades como un empleador de primer nivel. Orgullosamente Certificado Great Place to Work® en Canadá y EE. UU., también hemos sido reconocidos como uno de los "10 principales" empleadores por "Top Places to Work" del Boston Globe durante dos años consecutivos. Visite nuestro sitio web para obtener más información sobre nuestros beneficios y reconocimiento en nuestras comunidades. Realizaremos adaptaciones razonables a las limitaciones físicas o mentales conocidas de las personas calificadas o veteranos con discapacidades calificadas, a menos que la adaptación imponga una carga indebida a la operación de nuestro negocio. Envíe un correo electrónico a [contacto en el portal] para solicitar una adaptación. Para solicitantes que residen en California, lea nuestra Política de Privacidad y Aviso para Empleados de California. No requerimos ni administramos pruebas de detector de mentiras como condición de empleo o empleo continuo. Sun Life considerará para empleo a todos los solicitantes calificados, incluidos aquellos con antecedentes penales, de manera consistente con los requisitos de las leyes estatales y locales aplicables, incluidas las ordenanzas de oportunidad justa aplicables. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para empleo sin distinción de raza, color, religión, sexo, orientación sexual, identidad de género, origen nacional, discapacidad o condición de veterano protegido. Categoría del Puesto: Reclamaciones - Salud y Dental Fecha de Finalización de la Publicación: 30/07/2026